Formulaire d'inscription

Invitation de décideurs congolais (RDC)

dans le secteur de la santé

Bruxelles, du 1er au 6 juillet 2012

Inschrijvingsformulier

Uitnodiging van congolese (DRC) decision makers

uit de gezondheidssector

Brussel, van 1 tot 6 juli 2012

Verplicht

Nom de famille / Familienaam
Prénom / Voornaam
Fonction / Functie
Société / Bedrijf
Secteur d'activités / Sector van activiteit
Langue / Taal
- FR
- NL
Rue + nr / Straat + nr
Code postale / Postcode
Ville / Stad
Téléphone / Telefoon
Fax
e-mail
site web / website
nr TVA / BTW nr
Cette participation concerne / Deze deelname betreft
- la journée de contacts du lundi 2 juillet / De contactdag van maandag 2 juli
- Une visite de mon entreprise entre le 3 et le 5 juillet / Een bezoek aan mijn bedrijf tussen 3 en 5 juli
Nom de famile du représentant 1 / Familienaam van vertegenwoordiger 1
Prénom du représentant 1 / Voornaam van vertegenwoordiger 1
Fonction du représentant 1 / Functie van vertegenwoordiger 1
Nom de famile du représentant 2 / Familienaam van vertegenwoordiger 2
Prénom du représentant 2 / Voornaam van vertegenwoordiger 2
Fonction du représentant 2 / Functie van vertegenwoordiger 2